Intraverte

Aanmelden

Dit online formulier hangt in een veilige en vertrouwelijke omgeving. Dit kunt u zien aan het groene ‘https://’ stukje in de URL van deze website en het slotje.

Na ontvangst van uw aanmelding wordt deze uiterlijk de volgende werkdag in behandeling genomen en nemen wij contact met u op om een afspraak te maken voor een intake.

Voornaam kind*

Achternaam kind*

Geboortedatum*

Postcode*

Huisnummer*

Gezinssituatie*

Indien anders omschrijf dan hier uw gezinssituatie

Naam ouder(s)*

Telefoonnummer 1*

Telefoonnummer 2

E-mailadres*

School

Naam

Plaats

Groep/Klas

Huisarts

Naam

Plaats

Hoe bent u bij onze organisatie terecht gekomen?

Geef een korte beschrijving van de reden van inschrijving

Wanneer ouders gescheiden zijn en beiden het ouderlijk gezag dragen over een kind dat jonger is dan 16 jaar, dan hebben wij schriftelijke toestemming van beide ouders nodig. Download hier het formulier.

MENU